Zaleganie wydzieliny w górnej części dróg oddechowych jest dla organizmu podobnie szkodliwe jak zaleganie w dolnych drogach oddechowych. Dla większości chorych na mukowiscydozę inhalacje i różne metody fizjoterapii wspomagające oczyszczanie oskrzeli i płuc są stałym składnikiem dnia. W Polsce rzadziej pamięta się o oczyszczaniu nosa i zatok przynosowych.
Warto sobie uświadomić, że drogi oddechowe stanowią pewną całość. Zmiany w górnym ich odcinku znacząco wpływają na stan części dolnych. Wytwarzanie gęstej treści śluzowej przez nabłonek oddechowy, wyściełający jamy nosa i zatok przynosowych, zwiększona podatność błony śluzowej tych okolic na zakażenie przez gronkowca złocistego czy pałeczkę ropy błękitnej, uszkadzanie naturalnych mechanizmów oczyszczających, prowadzą do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego, zalegania wydzieliny i zatykania górnych dróg oddechowych oraz powstawania polipów nosa.
Przewlekły stan zapalny górnych dróg oddechowych ułatwia przejście zakażenia z tego obszaru na dolne drogi oddechowe. Spływanie wydzieliny zapalnej z zatok i nosa po tylnej ścianie gardła jest stałym zjawiskiem, ułatwiającym przedostawanie się materiału zakaźno-zapalnego do oskrzeli. Ma to szczególne znaczenie w czasie snu, kiedy łatwiej dochodzi do tzw. mikroaspiracji zawartości dolnego odcinka gardła. Przypuszcza się, że ten mechanizm może ułatwiać zakażenie oskrzeli. Drogi oddechowe posiadają naturalne mechanizmy obronne, które niszczą bakterie dostające się do oskrzeli. Jednak powtarzane mikroaspiracje milionów bakterii oraz wydzieliny, zawierającej liczne substancje zapalne, mogące uszkadzać błonę śluzową, w końcu pokonują obronę oskrzeli i ułatwiają zakażenie.Co zatem możemy zrobić, jak pomóc choremu? Jak zapobiegać opisanej sekwencji zdarzeń? Podstawową metodą, w przypadku przewlekłej choroby takiej jak mukowiscydoza, jest regularne oczyszczanie górnych dróg oddechowych, wspomagające naturalne mechanizmy obronne. Poniżej opisano kilka technik, które można stosować w domu.
DŁUBANIE W NOSIE
Ta powszechnie stosowana metoda, choć nieestetyczna i źle oceniana w kategoriach współżycia społecznego, jest skuteczna wyłącznie w usuwaniu zawartości tzw. przedsionka nosa. Oczyszczenie w ten sposób przewodów nosowych jest niemożliwe. Tego sposobu nie polecamy, a zastosowanie innych, opisanych poniżej metod czyni go zupełnie niepotrzebnym.
ODSYSANIE NOSA (deplasacja)
U niemowląt i małych dzieci zastosowanie dalej opisanych metod jest trudne. Najczęściej w tej grupie wiekowej stosuje się odsysanie z nosa zalegającej wydzieliny. Można używać gumowej gruszki (fot. 1), elektrycznego lub mechanicznego ssaka, balonu Politzera (fot. 2) lub różnych przyrządów do odsysania nosa (fot. 3 i 4). Do nosa wkłada się plastikową lub gumową końcówkę. Dzięki ujemnemu ciśnieniu wytworzonemu przez ssak, gumową gruszkę lub strzykawkę odciąga się wydzielinę. Przy wykonywaniu tych zabiegów należy zachować dużą ostrożność, aby nie uszkadzać błony śluzowej nosa. Końcówkę ssaka należy wprowadzać w ułożeniu poziomym (przy pionowej postawie ciała), kierując je w stronę płatka ucha. Przy postępowaniu z niemowlętami sugeruję stosowanie zasady „zanim zrobię coś dziecku sprawdzę najpierw na sobie”. Zatem, zanim zaczniemy dziecku wkładać końcówkę gruszki czy ssaka do nosa, przekonajmy się jakie odczucia towarzyszą tym procedurom. Na pewno będziemy wówczas ostrożniejsi i delikatniejsi. Po takiej próbie „na sobie” wykorzystany sprzęt należy wydezynfekować. U starszych, współpracujących dzieci, młodzieży i dorosłych odsysanie nosa jest stosowane rzadko, inne metody są skuteczniejsze i mniej przykre dla chorego.
WYDMUCHIWANIE NOSA
Ta metoda oczyszczania nosa jest stosowana przez każdego człowieka przy zwykłym katarze. Jednak często stosujemy ją w sposób niewłaściwy z fizjologicznego punktu widzenia. W czasie dmuchania nie powinno się wytwarzać zbyt wysokiego ciśnienia w jamie nosowej, ponieważ wówczas mo- żemy ułatwiać przechodzenie zawartości nosa do jam zatok przynosowych – czyli osiągamy efekt odwrotny od zamierzonego. Wzrost ciśnienia w jamie nosowo-gardłowej, najwyższy w przypadku zamknięcia obu przewodów nosowych i dmuchaniu wbrew oporowi (tzw. manewr Valsalvy – stosowany do „przetykania uszu”) może wywołać przedostawanie się wydzieliny z nosa do trąbek słuchowych i w następstwie odtrąbkowe zapalenie ucha środkowego.
Pamiętajmy zatem:
• przewody nosowe mają pozostać otwarte, najlepiej w ogóle nie dotykać skrzydełek nosa
• chusteczkę, bezwzględnie jednorazową, trzymamy w odległości kilku centymetrów od nozdrzy – nie wolno nią zatykać nosa
• przez usta nabieramy jak najwięcej powietrza do płuc
• zamykamy usta
• wydmuchujemy nos jednocześnie przez obie „dziurki”, wytwarzając jednostajny przepływ powietrza, bez używania nadmiernej siły (ciśnienia); dla zwiększenia efektywności można rozszerzać nozdrza przednie marszcząc grzbiet nosa i starać się kierować wydychane powietrze ku grzbietowi nosa a nie bezpośrednio na zewnątrz
• na koniec dmuchania wycieramy nozdrza
• chusteczkę wyrzucamy do kosza
• po zakończeniu czyszczenia nosa myjemy ręce.
W przypadku ostrego kataru powyższa metoda może być mało skuteczna ze względu na znaczny obrzęk błony śluzowej i wynikające z niego zwężenie światła przewodów nosowych. W tej sytuacji podejmowanie prób wydmuchiwania nosa przez jedno nozdrze, po zaciśnięciu drugiego, oraz dmuchanie z maksymalnie możliwą siłą, wyzwala bardzo duży wzrost ci- śnienia, powodujący zarzucanie treści nosowej do światła zatok i trąbek słuchowych i ułatwiający rozwój ich ostrego zapalenia. Warto wówczas rozważyć zastosowanie kropli, żelu lub aerozolu do nosa z lekiem obkurczającym błonę śluzową (np. Xylometazolin, Xylogel, Xylorhin, Otrivin, Acatar, Afrin, Nasivin, Nosox, Oxalin, Resoxym). Po kilkunastu minutach drożność nosa poprawia się i łatwiej go oczyścić bez stosowania nadmiernej siły i ciśnienia. Trzeba jednak pamiętać, że krople do nosa stosujemy krótko, przez dwa do pięciu dni, a potem powinniśmy je odstawić, aby uniknąć tzw. polekowego nieżytu nosa.
Rzadziej stosowaną metodą jest wydmuchiwanie wydzieliny z nosa za pomocą balonu Politzera. Oliwkę balonika wkładamy do jednego przewodu nosowego, drugi jest otwarty. Dmuchając balonem wydmuchujemy wydzielinę do jamy nosowo-gardłowej i następnie usuwamy, albo przez drugą stronę nosa razem z wydzieliną drugiej strony na zewnątrz, albo do gardła, skąd można ją wypluć. W czasie przedmuchiwania pomocne jest wymawianie słów: Karol, Kuba, kij ewentualnie głosek ka-ka-ka lub ki-ki-ki. Wówczas podniebienie miękkie zamyka jamę nosowo-gardłową, dzięki czemu unikamy przechodzenia zawartości nosa do gardła. Podobny efekt występuje w czasie płaczu dziecka. Po przedmuchaniu jednej strony zabieg wykonuje się po stronie przeciwnej.
INHALACJE DONOSOWE
Inhalacje służą przede wszystkim do podawania leków do jam nosa, pośrednio ułatwiając również jego oczyszczanie. Sprzęt wykorzystywany do inhalacji donosowych różni się od stosowanego do inhalacji dooskrzelowych. Zasadniczą różnicą jest generowanie aerozolu o innych rozmiarach cząsteczek. Do podania leków dooskrzelowo, niezbędne jest wytworzenie aerozolu zawierającego cząsteczki (kropelki) o małej średnicy, która nie powinna przekraczać 5 μm. Taki aerozol, podany do nosa, nie spełnia swojej roli, ponieważ lek osadza się wówczas na powierzchni błony śluzowej nosa w niewielkiej ilości. Niezbędne jest użycie innego typu nebulizatora, wytwarzającego aerozol o średnicy kropelek oko- ło 20 μm. Przykładem zestawu do terapii inhalacyjnej górnych dróg oddechowych jest kompresor Moby Neb (Mefar, Włochy) z końcówką donosową – nebulizatorem – Rinowash (dostępny w trzech rozmiarach: mini, midi, maxi) oraz urządzenie Rinoflow (Respironics, USA). Z kolei firma Pari produkuje zestaw do inhalacji donosowych Pari Sole. Urządzenie składa się z nebulizatora i przystawki, podłączanej do kompresora Pari Boy lub Pari Master. Jego wadą jest wysoka cena, za przystawkę, nebulizator i kompresor.
W inhalacji donosowej podaje się zwykle około 10-15 ml roztworu. Taka objętość wystarcza do dobrego nawilżenia powierzchni błony śluzowej nosa, a przy drożnych ujściach zatok przynosowych można oczekiwać, że niewielka część aerozolu przedostanie się również do jam zatok. Nawilżanie i ewentualne działanie mukolityczne podawanych leków (Mucosolvan, Mistabron, ACC) ułatwia oczyszczanie nosa metodami opisanymi powyżej.
PŁUKANIE NOSA
Wydzielina śluzowa czy ropna, zalegająca dłuższy czas w przewodach nosowych (np. przez całą noc), ma tendencję do wysychania. Staje się wówczas bardzo gęsta, zbita, często skleja się zClipboard02logo_medium powierzchnią błony śluzowej nosa i jest trudna do wydmuchania bez używania nadmiernej siły. Bardzo dobrą metodą, ułatwiającą oczyszczenie nosa jest wówczas jego płukanie. Podawany do nosa płyn nawilża jego zawartość, rozpuszcza ją, odkleja od ścian i porywając ze swoim nurtem, usuwa na zewnątrz. W czasie płukania nosa podawany płyn nie wchodzi do jam zatok przynosowych. Jednak jego szybki, intensywny przepływ przez przewody nosowe przy ujściach zatok, wywołuje tzw. efekt Venturiego, co daje zasysanie treści z zatok do nosa i w ten sposób ułatwia ich oczyszczanie. Poniżej opisano kilka sposobów płukania nosa.
- Technika Proetza
Została szczegółowo opisana w artykule dr Babińskiego „Zapalenie zatok przynosowych”. Jej zastosowanie w warunkach domowych jest dość trudne, głównie ze względu na konieczność posiadania ssaka. Również u małych dzieci technika Proetza może być niemożliwa do wykonania, ze względu na konieczność przyjęcia niewygodnej pozycji: leżenie na plecach z głową odchyloną do tyłu o 90° od długiej osi ciała oraz pewne ryzyko wlania się płynu płuczącego do gardła i wystąpienie krztuszenia. - Jala-Neti
Jala-Neti to określenie zapożyczone z sanskrytu (klasyczny, staroindyjski język hinduizmu), oznaczające czyszczenie nosa przez płukanie go roztworem soli. Metoda jest znana od stuleci i powszechnie wykorzystywana jako tradycyjna metoda higieniczna zalecana w praktykach jogi. Jest zdecydowanie łatwiejszym sposobem oczyszczenia jam nosa niż technika Proetza. Do płukania stosuje się różnego typu pojemniki, które podobnie jak technikę płukania, określa się wspólnym mianem Jala-Neti (fot. 5, 6, 7).
Płukanie wykonuje się przed posiłkami, dla uniknięcia nudności lub wymiotów. Stosujemy ciepły, ogrzany do temperatury ciała, około 37° C, roztwór soli fizjologicznej (0,9% NaCl) w objętości przynajmniej 400-500 ml na jeden zabieg. Można używać gotowego, jałowego roztworu soli fizjologicznej dostępnego w aptekach. Ze względów ekonomicznych jednak częściej stosuje się roztwory soli przygotowywane w warunkach domowych z soli kuchennej – spożywczej (można stosować sól jodowaną), choć przypuszczalnie najwłaściwsze byłoby wykorzystywanie czystego chemicznie chlorku sodu.
Dla uzyskania stężenia 0,9% należy w 500 ml wody (nadającej się do picia), najlepiej przegotowanej, rozpuścić 4,5 g soli kuchennej (orientacyjnie – 1 płaska łyżeczka do herbaty). Przed płukaniem niezbędne jest sprawdzenie temperatury płynu – wystarczy dotknąć pojemnika wewnętrzną stroną przedramienia lub wylać kilka kropli na przedramię – podobnie jak sprawdzamy temperaturę mleka podawanego niemowlęciu. Po napełnieniu pojemnika ciepłym roztworem soli fizjologicznej, pochylamy się nieco nad umywalką lub podstawiamy miskę pod brodę, pochylamy głowę i górną część tułowia mocno ku przodowi (jakbyśmy chcieli popatrzeć na swoje pięty), następnie skręcamy głowę do oporu w jedną stronę. Czubek nosa, w odpowiednim ułożeniu głowy, powinien być jej najniżej położonym punktem. W takiej pozycji wkładamy nosową końcówkę pojemnika do znajdującego się wyżej nozdrza, do oporu tak, aby je szczelnie zamknąć. Następnie podnosimy pojemnik ku górze, utrzymując położenie końcówki w nozdrzu, co powoduje wlewanie się roztworu do jamy nosa. W czasie płukania oddychamy spokojnie przez otwarte usta. Nie powinno się wówczas przełykać, śmiać, kaszleć. Podzielone są opinie co do mówienia lub śpiewania w czasie płukania, jedni zabraniają, inni przeciwnie – zalecają. Płyn przechodzi przez jamę nosa po jednej stronie, następnie płucze nosogardło (najwyższa część gardła, powyżej podniebienia miękkiego), wchodzi do jamy nosowej po stronie przeciwnej i wypływa na zewnątrz przez nozdrze. Podanie 200-250 ml roztworu przez jedno nozdrze trwa około 20-30 sekund. Po przepłukaniu z jednej strony należy DELIKATNIE wydmuchać nos w sposób opisany powyżej. Płukanie powtarzamy skręcając głowę w drugą stronę i podając fizjologiczny roztwór soli kuchennej przez drugie nozdrze. Po zakończeniu płukania ponownie delikatnie wydmuchujemy nos.
Resztki podanego płynu mogą przez kilkadziesiąt sekund wypływać z nosa powodując dyskomfort. Warto zatem nos
„wysuszyć”:
• stanąć w rozkroku, zrobić skłon w przód, pozwalając, żeby głowa, ramiona i tułów zwisały swobodnie przez chwilę,
• wykonać najpierw kilka-kilkanaście głębokich, wolnych wydmuchnięć przez nos (powietrzem nabieranym przez usta) w ułożeniu głowy jak do płukania,
• w normalnym ułożeniu głowy, wykonać kilka-kilkanaście szybkich, krótkich wdechów i wydechów („dyszenie”), najpierw przez oba nozdrza, a potem kolejno przez każde nozdrze, po przytkaniu palcem strony przeciwnej i znowu przez oba nozdrza.
Po zakończeniu płukania nosa pojemnik należy umyć ciepłą wodą i pozostawić do wysuszenia. Co kilka dni warto go zdezynfekować, podobnie jak dezynfekujemy nebulizatory. Przy regularnym płukaniu zwykle wystarcza objętość 400- 500 ml. Jednak w razie większych problemów zdrowotnych do dobrego oczyszczenia nosa może okazać się niezbędne zastosowanie nawet kilku litrów płynu na jedną sesję. Zaleca się podanie jednej połowy zastosowanej objętości przez jedno nozdrze i drugiej połowy objętości przez drugie nozdrze.
Metoda zaawansowana Do jeszcze lepszego oczyszczenia nosa, a w szczególności nosogardła, można zastosować trudniejszą wersję płukania przy użyciu Jala-Neti. Po wstępnym przepłukaniu nosaClipboard02logo_medium 500 ml porcją roztworu 0,9% NaCl – jak opisano wyżej, przygotowujemy kolejną porcję płynu. Powtarzamy płukanie, jednak w czasie przechodzenia płynu płuczącego z jednego nozdrza do drugiego, delikatnie pociągamy nosem – przez drożne nozdrze, co powoduje przejście części płynu do gardła skąd go wypluwamy. Najwygodniejsze jest powolne, długie wciąganie powietrza nosem z wytworzeniem „bulgotania” podawanego płynu przy przechodzeniu przez niego powietrza. Gwałtowne, ostre pociągnięcia nosem są przeciwwskazane, ponieważ mogą powodować przechodzenie płynu do trąbki słuchowej. W czasie wydechu wypluwamy płyn z ust. Jedno lub dwa powolne pociągnięcia mogą spowodować szybkie zużycie zawartości po- łowy pojemnika. Powtarzamy kilka pociągnięć, podając płyn po drugiej stronie, aż do opróżnienia pojemnika. Można użyć jeszcze jednej 500 ml porcji do powtórzenia procedury. Połykanie podawanego płynu, choć nie jest niebezpieczne, to jednak nie jest polecane. Po płukaniu niezbędne jest dokładne wysuszenie nosa (jak opisano wyżej), ponieważ spora objętość pozostającego w nosie płynu może spowodować jego znaczne podrażnienie.
Powikłania, przeciwwskazania
Płukanie nosa jest metodą bezbolesną a przy prawidłowym wykonaniu nie powoduje krztuszenia się ani wylewania podawanego płynu ustami. Można odczuwać niewielkie podrażnienie nosa, jednak zwykle jest ono związane z podaniem płynu o nieprawidłowej temperaturze lub nieprawidłowym stężeniu. Płukanie czystą wodą lub roztworem soli o stężeniu mniejszym niż 0,9%, może powodować uszkodzenie nabłonka nosa. Może pojawić się łzawienie oczu – najczęściej w wyniku przedostania się niewielkiej ilości płynu z nosa do spojówek przez kanaliki łzowe. W przypadku znacznych zaburzeń droż- ności nosa, u chorych z dużymi polipami nosa, bardzo dużym skrzywieniem przegrody nosa, czy też znacznym przerostem migdałka gardłowego płukanie może się nie udać. Powodem jest zablokowanie drogi dla przepływu podawanego roztworu. W tych stanach płukanie jest przeciwwskazane. Podobnie jest w przypadku obecności ropnych zmian w przedsionku nosa, np. czyraka. Kolejnym przeciwwskazaniem może być nasilona skłonność do krwawień z nosa. W wymienionych sytuacjach niezbędna jest konsultacja laryngologiczna.
Płukanie nosa lekami
Do płukania nosa w szczególnych sytuacjach można zastosować również niektóre leki, np. roztwór Mistabronu, acetylocysteiny, dornazy alfa czy antybiotyków. Wskazania do tego typu leczenia powinny być ustalone przez lekarza a płukanie prowadzone pod jego nadzorem. Najczęściej leki są podawane metodą inhalacyjną, zdecydowanie rzadziej wykonuje się płukanie metodą Jala-Neti. Laryngolodzy wykonują płukanie zatok przynosowych, najczęściej szczękowych, po wcześniejszym nakłuciu jej przyśrodkowej ściany kostnej od strony przewodu nosowego dolnego. Ta metoda leczenia w mukowiscydozie jest stosowana rzadko, przede wszystkim ze względu na małą skuteczność.
Pozytywne oceny zastosowania hipertonicznych roztworów chlorku sodu (o stężeniu NaCl > 0,9%) do inhalacji u chorych na mukowiscydozę, pozwalają przypuszczać, że ich wprowadzenie do płukania nosa może również być skuteczne. Próby stosowania płukania nosa hipertonicznymi roztworami NaCl, zwykle o stężeniu 3,5%, w przewlekłym zapaleniu zatok czy alergicznym nieżycie nosa, również przemawiają za korzystnym, lepszym niż przy roztworze 0,9%, efektem płukania nosa. Brak jak dotąd badań określających skuteczność i bezpieczeństwo soli hipertonicznej w mukowiscydozie. Do czasu ich przeprowadzenia rutynowo zalecamy stosowanie do płukania fizjologicznego roztworu soli (0,9% NaCl). Decyzję o ewentualnym wprowadzeniu płukania roztworami stężonymi bezwzględnie trzeba uzgodnić z lekarzem.
Podsumowanie
Płukanie zalecam każdemu choremu na mukowiscydozę powyżej 4 roku życia, niezależnie czy ma istotne problemy zdrowotne w zakresie nosa i zatok czy też nie. Regularne oczyszczanie nosa powoduje zmniejszenie ryzyka infekcji, ogranicza nasilenie ewentualnego stanu zapalnego, zmniejsza ryzyko rozwoju polipów nosa i powikłań płucnych. Zachęcam, aby płukanie nosa u chorych na mukowiscydozę traktować jak zabieg higieniczny – tak, jak myjemy zęby, tak również płuczmy nos! Przy dobrym stanie nosa i zatok płukanie najlepiej wykonywać rano i wieczorem. Jeżeli dolegliwości nasilają się, np. w przebiegu infekcji, wówczas płukanie można wykonywać znacznie częściej (4-5 razy na dobę). Płukanie jest dobrą metodą usuwania zanieczyszczeń z nosa, w tym np. pył- ków roślin. Jest zatem pomocne również u ludzi z alergicznym nieżytem nosa – „katarem siennym”. Istnieją przesłanki, że regularne płukanie nosa zmniejsza ryzyko wystąpienia kataru, przeziębienia, zapalenia gardła, anginy, grypy. U chorego na mukowiscydozę może to również spowodować zmniejszenie częstości zaostrzeń przewlekłych zmian oskrzelowo-płucnych i konieczności powtarzania dożylnej antybiotykoterapii.
PIŚMIENNICTWO (raczej dla lekarzy)
Brown C.L., Graham S.M.: Nasal irrigations: good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Feb;12(1):9-13.
Elliott K.A., Stringer S.P.: Evidence-based recommendations for antimicrobial nasal washes in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2006 Jan-Feb;20(1):1-6.
Garavello W. i wsp.: Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Pediatr Allergy Immunol 2003 Apr;14(2):140-3.
Garavello W. i wsp.: Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive treatment for pediatric seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Int Arch Allergy Immunol 2005 Aug;137(4):310-4.
Greiff L. i wsp.: Hypertonic saline increases secretory and exudative responsiveness of human nasal airway in vivo. Eur Respir J 2003 Feb;21(2):308-12.
Heatley D.G. i wsp.:Nasal irrigation for the alleviation of sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Jul;125(1):44-8.
Keojampa B.K. i wsp.: Effects of buffered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency.
