dr n. med. Maciej Pitak
Skróty
AV – przedsionkowo-komorowy
BWG – zespół Blanda, White’a i Garlanda
IRBBB – częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa
LBBB – blok lewej odnogi pęczka Hisa
LGL – zespół Lowna, Ganonga i Levine’a
RBBB – blok prawej odnogi pęczka Hisa
SA – zatokowo-przedsionkowy
SOR – szpitalny oddział ratunkowy
WPW – zespół Wolffa, Parkinsona i White’a
Układ przewodzący serca jest strukturą anatomiczną generującą i przewodzącą bodźce elektryczne pobudzające mięsień sercowy. Czasami jest on trafnie porównywany do instalacji elektrycznej, należy jednak pamiętać o bardzo poważnych różnicach. Jedną z najważniejszych z nich jest zjawisko refrakcji, czyli obecności czasu, w którym po pobudzeniu komórek układu przewodzącego (jak zresztą każdej żywej komórki) są one niewrażliwe na następne pobudzenia. Czas refrakcji podlega regulacji wewnątrzustrojowej, a najistotniejszy jest wpływ układu parasympatycznego i sympatycznego. Układ przewodzący znajdujący się w okresie refrakcji jest niezdolny do przewodzenia bodźców. Innym czynnikiem, poza funkcjonalnym utrudnieniem przewodzenia, może być anatomiczne przerwanie ciągłości układu przewodzącego, co ma miejsce w niektórych malformacjach rozwojowych serca oraz uszkodzeniu w procesie chorobowym (zapalenie wsierdzia) lub mechanicznym (bloki pooperacyjne). Niezależnie od przyczyny zaburzeń przewodzenia, efekt końcowy w zapisie EKG jest taki sam: ustanie lub spowolnienie przewodzenia w danym segmencie układu przewodzącego serca.
Analizując zapis EKG, blok przewodzenia należy rozważyć zawsze, gdy częstotliwość rytmu serca jest mniejsza od normy dla wieku dziecka. W zależności od rodzaju bloku, czynność komór i przedsionków może być miarowa lub niemiarowa, a pomiędzy załamkami P i zespołami QRS mogą występować różne zależności, zawsze jednak częstotliwość rytmu komór będzie zmniejszona lub co najwyżej prawidłowa.
W niektórych przypadkach blok przewodzenia może być prawidłową reakcją zdrowego układu przewodzącego. Dzieje się tak na przykład w obecności szybkich, nieprawidłowych rytmów przedsionkowych. Zdrowy układ przewodzący jest w stanie przewodzić bodźce tylko do określonej częstotliwości nazywanej punktem Wenckebacha. Jeśli częstotliwość rytmu przedsionków przekracza punkt Wenckebacha, to część pobudzeń przedsionkowych trafi na okres refrakcji układu przewodzącego i nie zostanie przewiedziona do komór. Mamy wtedy do czynienia z fizjologicznym blokiem przewodzenia przedsionkowo-komorowego spowodowanym zbyt szybkim rytmem rozrusznika kontrolującego rytm serca, a nie chorobą układu przewodzącego.
Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia
O bloku AV I stopnia mówimy w przypadku spowolnienia przewodzenia przedsionkowo-komorowego przy prawidłowo występujących załamkach P. Wszystkie załamki P są przewiedzione, za każdym występuje zespół QRS. Odstęp PR przekracza granicę normy dla danego wieku. Przewodzenie może być zaburzone w obrębie przedsionków, węzła AV lub pęczka Hisa. Utrudnienie przewodzenia w obrębie węzła AV często kojarzy się z bardzo znacznym wydłużeniem odstępu PR (nawet >300 ms) i jego zmiennością. Utrudnionemu przewodzeniu w pęczku Hisa zwykle towarzyszy utrudnione przewodzenie w obrębie jego odnóg, co jest widoczne w zapisie EKG jako towarzyszący blokowi I stopnia blok jednej z odnóg (częściej prawej) pęczka Hisa. Jeśli natomiast przyczyną bloku I stopnia jest upośledzone przewodzenie w obrębie przedsionków, to niekiedy jest ono skojarzone z obrazem elektrokardiograficznym powiększenia lewego przedsionka. Dzieje się tak, bo w tym przypadku zwolnione jest nie tylko przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, ale również międzyprzedsionkowe. Przedsionki są pobudzane sekwencyjnie, a zatem utrudnienie przewodzenia bodźców między przedsionkami spowoduje poszerzenie załamka P i w konsekwencji spełnienie kryterium diagnostycznego przerostu przedsionka lewego (ryc. 1.).
Ryc. 1. Blok AV I stopnia u 15-letniego chłopca. Rytm zatokowy 58/min. Normogram. Odstęp PR – 0,45 s, QRS – 0,10 s, QT – 0,38 s. Załamek P poszerzony do 100 ms, z wieloma zazębieniami, przemawia za zaburzeniem przewodnictwa w obrębie przedsionków. Bardzo znaczne wydłużenie odstępu PR świadczy także o zaburzeniu przewodnictwa w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego.
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia
W bloku przewodzenia AV II stopnia nie wszystkie pobudzenia przedsionkowe są przewiedzione, co oznacza, że w zapisie EKG można odnaleźć co najmniej jeden z kolejnych załamków P, które nie są przewiedzione i nie powodują wystąpienia zespołu QRS. Wyróżniamy blok II stopnia typu 1 (czyli inaczej blok Wenckebacha) oraz blok typu 2.
Blok II stopnia 1 typu
Najbardziej charakterystyczną cechą bloku 1 typu (blok Mobitz I lub Wenckebacha) jest stopniowe wydłużanie się odstępów PR w kolejnych pobudzeniach aż do momentu, gdy jeden załamek P nie jest przewiedziony. Następnie odstęp PR wraca do normy w kolejnym przewiedzionym pobudzeniu i sekwencja się powtarza (ryc. 2.).
Ryc. 2. Blok AV II stopnia typu 1 (blok Wenckebacha) u 9-letniej dziewczynki. Rytm przedsionków miarowy 108/min. Rytm komór jest wolniejszy, niemiarowy. 3 i 7 załamek P są zablokowane. Dla przewiedzionych załamków P odstęp PR stopniowo się wydłuża. Proszę zwrócić uwagę na brak załamka P przed ostatnim zespołem QRS: to zastępcze pobudzenie węzłowe, a brak załamka P w oczekiwanym czasie świadczy o zaburzonej czynności nie tylko węzła AV, ale także zatokowego.
Za blok II stopnia typu 1 zwykle odpowiada upośledzenie przewodzenia w węźle AV. Jeśli w tym typie bloku przewodnictwo jest zaburzone w pęczku Hisa, to towarzyszy mu obraz bloku odnogi pęczka Hisa.
Cechy typowego bloku Wenckebacha (II stopnia 1 typu)
1. stopniowe wydłużanie odstępu PR
2. PR w kolejnych pobudzeniach wydłuża się w coraz mniejszym stopniu
3. krótszy odstęp pierwszego PR po wystąpieniu bloku, w porównaniu z ostatnim odstępem PR poprzedzającym zablokowany P
4. cykliczne występowanie sekwencji zaburzeń przewodzenia
Blok II stopnia 2 typu
W bloku 2 typu (blok Mobitz II) odstępy PR są stałe we wszystkich przewiedzionych pobudzeniach, a utrata przewodzenia AV występuje nagle. Odstępy PR w pobudzeniach przed nieprzewiedzionymi załamkami P i po nich są identyczne (ryc. 3.).
Ryc. 3. Blok AV II stopnia 2 typu (Mobitz 2) u 2-letniej dziewczynki. Rytm przedsionków 85–95/ min. 3 i 5 załamek P nie są przewiedzione. Odstęp PR przewiedzionych załamków P jest stały i wynosi 0,22 s. Rytm komór jest niemiarowy.
Blok typu 2 zwykle powstaje wskutek zaburzenia przewodnictwa poniżej węzła AV i jest skojarzony z poszerzeniem zespołów QRS będącym wyrazem bloku odnogi pęczka Hisa.
Bardzo ważną cechą wymienionych typów bloków II stopnia jest niemiarowe występowanie zespołów QRS.
Szczególnym typem bloku II stopnia jest blok 2:1, w którym co drugie pobudzenie przedsionkowe jest zablokowane. Zgodnie z powyższą definicją, nie można go zakwalifikować ani do typu 1, ani 2. W tym typie bloku zespoły komorowe występują w zapisie EKG miarowo. Obraz EKG może sugerować lokalizację bloku przewodzenia: poszerzone zespoły QRS sugerują lokalizacją w układzie His-Purkinje, natomiast znaczne wydłużenie odstępu PR przemawia za utrudnieniem przewodzenia w węźle AV (ryc. 4.).
Ryc. 4. Blok AV II stopnia typu 2:1 u 2-letniej dziewczynki. Rytm przedsionków miarowy 106/min. Rytm komór miarowy 53/min. Co drugi załamek P jest zablokowany. Nieprzewiedzione załamki P są trudne do identyfi kacji, co często się zdarza w tym typie bloku: są schowane w obrębie załamków T poprzedzającego pobudzenia. Te załamki P wskazano strzałkami w odprowadzeniu V2, gdzie są najlepiej widoczne. Nakładanie się załamków T i P powoduje zmianę wyglądu T w kolejnych pobudzeniach (p. odprowadzenie II i aVF)
Cechy bloku II stopnia 2 typu (Mobitz II)
1. odstępy PR w przewiedzionych pobudzeniach przedsionkowych są zawsze równe
2. obecne są nieprzewiedzione załamki P
3. zahamowanie przewodzenia załamków P jest nagłe, niepoprzedzone wydłużeniem odstępu PR
Zaawansowany blok II stopnia
O zaawansowanym bloku II stopnia mówimy, gdy w zapisie EKG występują co najmniej dwa kolejne nieprzewiedzione załamki P, przy poza tym zachowanej synchronii przedsionkowo-komorowej. W skrajnej postaci tego bloku tylko niektóre załamki P są przewiedzione. Rytm komór jest wolniejszy od rytmu przedsionków (ryc. 5.).
Ryc. 5. Zaawansowany blok II stopnia u 9-letniej dziewczynki. Rytm przedsionkowy miarowy 85/min. Rytm komór jest niemiarowy. Załamki P (oznaczone strzałkami) 1, 4 i 7 są przewiedzione, a 2, 3, 5 i 6 są zablokowane. 2 i 4 zespół QRS powstają w wyniku zastępczego pobudzenia z węzła AV i mają morfologię identyczną jak pobudzenia zatokowe.
Blok III stopnia
Blok III stopnia (całkowity blok serca) ma miejsce, gdy żaden załamek P nie jest przewiedziony, pomimo odpowiednich warunków do ich przewodzenia. Rytmy przedsionków i komór są rozkojarzone, a rytm przedsionków jest zawsze szybszy niż rytm komór. Zaburzenie przewodzenia najczęściej występuje w węźle AV, a komory są pobudzane zastępczym rytmem węzłowym pochodzącym z regionu łącza AV położonego poniżej bloku przewodzenia. Zespoły QRS są wtedy wąskie, przypominając zespoły pochodzenia zatokowego. Szerokie zespoły QRS rytmu zastępczego świadczą o dystalnej lokalizacji rozrusznika zastępczego. W bloku całkowitym serca czynność komór jest miarowa, zbyt wolna dla wieku pacjenta. Wyjątkiem jest występowanie komorowych pobudzeń przedwczesnych ingerujących w rytm zastępczy, kiedy to czynność komór jest niemiarowa (ryc. 6.).
Ryc. 6.A i B. Blok AV III stopnia (całkowity blok serca) u miesięcznego niemowlęcia. Rytm przedsionków miarowy 130/min. Rytm komór także miarowy, ale o częstotliwości 85/min. Rytmy przedsionków i komór są całkowicie niezależne. Ponadto widoczny jest przerost obu komór z przewagą prawej komory. (A) Dłuższy fragment zapisu odprowadzenia II z załamkami P zaznaczonymi strzałkami. (B) Widoczna niezależna czynność przedsionków i komór.
Blok zatokowo-przedsionkowy
Rzadką formą zaburzeń przewodzenia jest występowanie bloku przewodzenia pomiędzy węzłem zatokowym a przedsionkami. Podobnie jak blok AV, blok SA może być stopnia I, II lub III. Analogicznie jak w bloku AV decyduje o tym model wydłużania czasu przewodzenia zatokowo-przedsionkowego. Za pomocą EKG można rozpoznać tylko blok II stopnia. Ponieważ po depolaryzacji węzła zatokowego „wypada” jedno pobudzenie przedsionków, w EKG widoczne jest nagłe 2-krotne wydłużenie odstępów PP. W tym typie bloku przewodzenie AV jest prawidłowe, a zatem odstęp PR jest również prawidłowy (ryc. 7.).
Ryc. 7. Blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia u 17-miesięcznego dziecka. Rytm przedsionkowy 107/min jest zaburzony nagłym wypadnięciem całego pobudzenia, zarówno zespołu QRS, jak i załamka P. Odstęp RR w obrębie brakującego pobudzenia jest 2-krotnie dłuższy od sąsiadujących odstępów RR.
Piśmiennictwo:
RozwińGarson A.: The electrocardiogram in infants and children. A systemic approach. Philadelphia, Lea & Fabiger, 1983
Opolski G., Koźluk E.: Arytmologia kliniczna i elektrofizjologia. Uzupełnienie do: Braunwald: Choroby serca. Wyd. I polskie, Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2010
The normal electrocardiogram. W: Allen H.D., Driscoll D.J., Shaddy R.E., Feltes T.F.: Moss and Adams heart disease in infants, children, and adolescents: including the fetus and young adults. Wyd. 7., Lippincott Williams & Wilkins, 2008
Turska-Kmieć A.: Komorowe zaburzenia rytmu serca. W: Kubicka K., Bieganowska K. (red.): Zaburzenia rytmu serca u dzieci. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001
Pava L.F., Perafán P., Badiel M. i wsp.: Rwave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm, 2010; 7: 922–926
Vereckei A., Duray G., Szenasi G. i wsp.: New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm, 2008; 5: 89–98
Dickinson D.F.: The normal ECG in childhood and adolescence. Heart, 2005; 91: 1626–1630
