Wprowadzenie
Zaburzenia snu dotyczą coraz większego odsetka populacji i stanowią istotny problem kliniczny. Istnieją prawdopodobnie liczne interakcje między zaburzeniami snu i udarem mózgu, stanowiącym jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności i zgonów na świecie. Omawiany dokument1 stanowi podsumowanie stanowiska grupy roboczej stworzonej przez cztery towarzystwa naukowe, obejmującej ekspertów w dziedzinach neurologii, leczenia udaru mózgu, wentylacji, zaburzeń snu oraz metodologii badań naukowych. Powierzono im zadanie krytycznej oceny dostępnych danych naukowych dotyczących potencjalnych powiązań między zaburzeniami snu oraz ryzykiem i następstwami udaru mózgu.
Omówienie stanowiska European Academy of Neurology, European Respiratory Society, European Stroke Organization oraz European Sleep Research Society
18.11.2021. Omówienie artykułu: EAN/ERS/ESO/ESRS statement on the impact of sleep disorders on risk and outcome of stroke C.L.A. Bassetti, W. Randerath, L. Vignatelli i wsp. Opracował: lek. Michał Błaż Eur. J. Neurol. 2020; 27(7): 1117–1136
Metodologia
W analizie piśmiennictwa, obejmującego przeglądy systematyczne, metaanalizy i prace oryginalne powstałe po opublikowaniu odpowiednich przeglądów systematycznych i metaanaliz, poszukiwano odpowiedzi na trzynaście pytań badawczych. Oceniono łącznie 445 badań, z których 88 uwzględniono w analizie. Na podstawie aktualnych danych naukowych sformułowano odpowiedzi na postawione pytania i przedstawiono wskazówki dotyczące praktyki klinicznej.
Uwarunkowania kliniczne
Udar to nagłe wystąpienie ogniskowych objawów uszkodzenia mózgu wskutek niedokrwienia lub krwotoku wewnątrzczaszkowego. Stanowi drugą pod względem częstości przyczynę śmierci i trzecią najczęstszą przyczynę utraty lat życia w pełnej sprawności2. W ostatnich latach zwiększa się częstość występowania udaru mózgu wśród młodszych osób. W efekcie wzrasta globalne obciążenie ekonomiczne związane z tą chorobą2.
Na ryzyko wystąpienia udaru wpływ mają czynniki niemodyfikowalne (np. wiek, warianty genetyczne) i potencjalnie modyfikowalne (takie jak nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, nadużywanie alkoholu, otyłość, cukrzyca, brak aktywności fizycznej, stres psychospołeczny i depresja)3.
Zaburzenia rytmu snu i czuwania dotyczą dużego odsetka populacji i mają istotny wpływ na efektywność pracy, jakość życia oraz ogólne poczucie zdrowia. Najczęstszymi zaburzeniami z tej grupy są: zaburzenia oddychania w trakcie snu, bezsenność oraz zaburzenia ruchowe związane ze snem, takie jak zespół niespokojnych nóg (restless leg syndrome – RLS) i okresowe ruchy kończyn podczas snu (periodic limb movements in sleep – PLMS)4.
Zaburzenia oddychania w trakcie snu przyjmują charakter bezdechów lub spłycenia oddechu pochodzenia obturacyjnego lub ośrodkowego, a także epizodów hipowentylacji. Zaburzenia pochodzenia obturacyjnego są częstsze i z wiekiem występują u coraz większego odsetka pacjentów. Wyniki najnowszych populacyjnych badań epidemiologicznych pokazują, że wskaźnik bezdechów i spłycenia oddechów na godzinę snu (apnea-hypopnea index – AHI) wynosi ≥15 (przy normie do 5) nawet u 25% kobiet i 50% mężczyzn5. Szacuje się, że na całym świecie takie zaburzenia oddechowe mogą występować nawet u 425 milionów dorosłych w wieku 30–69 lat6.
Zespół objawów spowodowany zaburzeniami oddychania w czasie snu pochodzenia obturacyjnego definiowany jest jako obturacyjny bezdech senny. Jego częstość występowania szacuje się na 10% u mężczyzn i 5% u kobiet5. Obturacyjny bezdech senny powiązano z licznymi zespołami objawów i niekorzystnymi zdarzeniami, takimi jak zespół zmęczenia, nadmierna senność w ciągu dnia, zaburzenia koncentracji uwagi, zwiększona częstość wypadków, nadciśnienie tętnicze i inne choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, zespół metaboliczny i depresja.
Bezsenność definiuje się jako trudności w zasypianiu lub utrzymaniu ciągłości snu albo zbyt wczesne wybudzanie się, co w efekcie powoduje zmęczenie, senność, zaburzenia koncentracji i uwagi w ciągu dnia, pogorszenie funkcjonowania społecznego oraz zaburzenia nastroju7.
Bezsenność dotyczy ponad 20% populacji, a 5–10% osób stosuje z tego powodu leczenie. Wykazano istotny związek bezsenności z takimi chorobami, jak: zespół lękowo-depresyjny, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i inne choroby układu sercowo-naczyniowego8.
Zespół niespokojnych nóg cechuje się przymusem poruszania kończynami (szczególnie dolnymi), z towarzyszącymi nieprzyjemnymi doznaniami. Objawy nasilają się w spoczynku, wieczorem lub w nocy i ustępują pod wpływem ruchu9. Rozpoznanie potwierdzają: dodatni wywiad rodzinny, korzystna odpowiedź na leczenie dopaminergiczne oraz występowanie okresowych ruchów kończyn w czasie czuwania lub snu. Częstość występowania zespołu niespokojnych nóg w populacji szacuje się na 5–15%. Wykazano znamiennie częstsze współwystępowanie tego zespołu z bezsennością, nadmierną sennością w ciągu dnia, niedoborem żelaza/niedokrwistością, mocznicą, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, depresją, bólem, a także licznymi innymi chorobami neurologicznymi i chorobami układu krążenia10.
Uważa się, że pozostałe zaburzenia rytmu snu i czuwania, takie jak bardzo krótki lub długi czas trwania snu albo zaburzenia rytmu okołodobowego (np. związane z pracą zmianową), również mogą negatywnie wpływać na przebieg i następstwa chorób sercowo-naczyniowych, w tym udaru mózgu11.
Diagnostyka i leczenie zaburzeń snu uznawane są za ważny składnik profilaktyki udaru mózgu w wytycznych American Heart Association12. Brakuje jednak dokładnych danych dotyczących znaczenia i siły związku zaburzeń snu i udaru mózgu.
Pytania badawcze
W celu oceny aktualnych danych naukowych dotyczących związku zaburzeń snu z udarem mózgu, grupa robocza powołana przez European Academy of Neurology, European Respiratory Society, European Stroke Organization oraz European Sleep Research Society stworzyła dokument omawiający cztery główne grupy zagadnień:
Zaburzenia snu jako czynnik ryzyka udaru mózgu.
Wpływ leczenia zaburzeń snu na ryzyko udaru mózgu.
Częstość zaburzeń snu w populacji chorych na udar mózgu.
Wpływ zaburzeń snu oraz ich leczenia na następstwa udaru mózgu.
Zagadnienia były podstawą 13 pytań badawczych, dotyczących związku udaru niedokrwiennego lub samoistnego krwotoku śródczaszkowego z najczęstszymi zaburzeniami rytmu snu i czuwania, takimi jak: zaburzenia oddychania w trakcie snu, bezsenność, zespół niespokojnych nóg oraz okresowe ruchy kończyn w czasie snu. Ze względów praktycznych pominięto badania dotyczące krwotoku podpajęczynówkowego oraz rzadziej występujących zaburzeń rytmu snu i czuwania.
Omówienie pytań i wskazówki dotyczące praktyki klinicznej
Zaburzenia snu jako czynniki ryzyka udaru mózgu
- Czy zaburzenia oddechowe w czasie snu są niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu?
Ciężki, nieleczony obturacyjny bezdech senny wiąże się z ponad dwukrotnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia udaru mózgu (RR 2,02 – 2,24)13-18.
Ryzyko to dotyczy przede wszystkim pacjentów w młodszym i średnim wieku bez istotnych różnic w zależności od płci.
Uzyskano niewiele danych dotyczących wpływu obturacyjnego bezdechu sennego na ryzyko udaru mózgu wśród pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub migotaniem przedsionków. Prawdopodobnie obturacyjny bezdech senny zwiększa ryzyko udaru mózgu również w tej grupie pacjentów – z wyjątkiem osób starszych. - Czy leczenie zaburzeń oddechowych w czasie snu może zapobiec wystąpieniu udaru mózgu?
Wyniki obserwacyjnych badań kohortowych są niespójne. W niektórych badaniach odnotowano jednak związek stosowania stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure – CPAP) z mniejszym ryzykiem udaru.
Wyniki metaanaliz badań z randomizacją wskazują na brak związku stosowania CPAP z ryzykiem udaru mózgu w ogólnej populacji, niemniej jednak pacjenci stosujący CPAP >4h/d mogą odnieść korzyść z takiego leczenia (RR 0,56; 95%CI: 0,37–0,84)19.
Dostępne dane naukowe są niewystarczające, aby ocenić wpływ innych metod leczenia niż CPAP. - Czy bezsenność jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu?
Bezsenność nieznacznie zwiększa ryzyko chorób układu krążenia, nie można jednak jednoznacznie ocenić jej wpływu na ryzyko udaru mózgu.
Przeprowadzono niewiele badań prospektywnych oceniających związek bezsenności z zapadalnością na udar mózgu, a we wszystkich dotychczasowych badaniach bezsenność oceniano za pomocą subiektywnych metod pomiaru, co zmniejszało dokładność doboru grupy badawczej. - Czy leczenie bezsenności może zapobiec wystąpieniu udaru mózgu?
Odnotowano związek leczenia bezsenności za pomocą pochodnych benzodiazepiny ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń czynności poznawczych, otępienia i prawdopodobnie również udaru mózgu, w szczególności u pacjentów stosujących długoterminowo duże dawki.
Związek ten może jednak wynikać z częstszego występowania bezsenności wymagającej stosowania leków nasennych u pacjentów z poważniejszymi zaburzeniami internistycznymi lub neurologicznymi. - Czy zespół niespokojnych nóg lub zespół okresowych ruchów kończyn w czasie snu są niezależnymi czynnikami ryzyka udaru mózgu?
Dostępne obecnie dane naukowe nie wskazują na związek zespołu niespokojnych nóg z ryzykiem udaru mózgu.
Okresowe ruchy kończyn w czasie snu prawdopodobnie stanowią niezależny czynnik ryzyka udaru mózgu (OR 1,27)20. - Czy leczenie zespołu niespokojnych nóg lub zespołu okresowych ruchów kończyn w czasie snu może zapobiec wystąpieniu udaru mózgu?
Biorąc pod uwagę możliwy związek zespołu okresowych ruchów kończyn w czasie snu z udarem mózgu, leczenie zespołu niespokojnych nóg, cechującego się występowaniem okresowych ruchów kończyn podczas snu u 70–80% chorych, mogłoby okazać się korzystne pod względem zmniejszenia ryzyka udaru mózgu. Nie opublikowano jednak przeglądu systematycznego ani prac oryginalnych dotyczących tego zagadnienia, nie można zatem sformułować wniosków na podstawie danych naukowych. - Jak często zaburzenia oddechowe w czasie snu występują u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu?
W przeprowadzonych badaniach rzadko oceniano typ zaburzeń oddechowych w czasie snu (ośrodkowy lub obturacyjny), a różnicowanie obu podtypów było niedokładne.
Ciężkie zaburzenia oddechowe (AHI >30) występują u około 30% pacjentów, którzy przebyli udar mózgu.
Badanie za pomocą przenośnego aparatu polisomnograficznego może być wystarczające do oceny występowania i nasilenia zaburzeń oddechowych w czasie snu u pacjentów z udarem mózgu.
Dalszych badań wymagają następujące zagadnienia: czynniki predykcyjne zaburzeń oddychania, związek typu i nasilenia zaburzeń oddechowych w czasie snu z cechami udaru mózgu (podtypem, ciężkością, topografią, etiologią) oraz przebieg zaburzeń oddechowych w wieloletniej obserwacji.
- Czy zaburzenia oddechowe w czasie snu wpływają na śmiertelność i rokowanie u chorych po udarze mózgu?
Obturacyjny bezdech senny stanowi czynnik ryzyka nawrotu udaru mózgu lub przemijającego napadu niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack – TIA).
Obturacyjny bezdech senny u pacjentów po udarze mózgu wiąże się prawdopodobnie ze zwiększeniem niepełnosprawności i śmiertelności całkowitej. - Czy leczenie zaburzeń oddechowych w czasie snu wpływa na śmiertelność i rokowanie w udarze mózgu?
Dostępne obecnie dane naukowe wskazują, że u pacjentów po udarze mózgu wykazujących obturacyjny bezdech senny można zastosować CPAP, a takie leczenie prawdopodobnie zwiększa sprawność oraz ogranicza senność i objawy depresji. Stosowanie CPAP należy zatem uwzględnić w standardowej profilaktyce wtórnej udaru mózgu, podobnie do leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków, prawidłowego opanowania ciśnienia tętniczego i cholesterolu oraz aktywności fizycznej i redukcji masy ciała.
Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że stosowanie CPAP jest słabo akceptowane przez pacjentów. Niemniej jednak chorzy, którzy zaakceptowali taki sposób leczenia, dość dobrze przestrzegali zaleceń.
Dostępne dane naukowe są niewystarczające, aby sformułować wnioski dotyczące innych metod leczenia. - Czy bezsenność statystycznie częściej występuje u chorych po udarze mózgu niż w populacji ogólnej?
U pacjentów po udarze mózgu bezsenność występuje częściej (u co najmniej 30%) niż w ogólnej populacji.
Wyniki większości badań wskazują na częstsze występowanie bezsenności u kobiet oraz tendencję do współistnienia z depresją. - Czy leczenie bezsenności ma wpływ na śmiertelność i rokowanie w udarze mózgu?
Brakuje wiarygodnych danych naukowych dotyczących wpływu leczenia bezsenności na rokowanie w udarze mózgu. Opublikowano opisy pojedynczych przypadków pogorszenia stanu neurologicznego pod wpływem leków nasennych. - Czy częstość występowania zespołu niespokojnych nóg i/lub zespołu okresowych ruchów kończyn w czasie snu jest statystycznie większa u chorych, którzy przebyli udar mózgu, niż w ogólnej populacji?
Dane dotyczące częstości występowania zespołu niespokojnych nóg u pacjentów po udarze mózgu w porównaniu z ogólną populacją są niejednoznaczne.
Zespół niespokojnych nóg częściej występuje u pacjentów z ogniskiem udarowym umiejscowionym podkorowo lub w pniu mózgu i prawdopodobnie wiąże się z gorszym rokowaniem.
Dostępne obecnie dane dotyczące częstości występowania zespołu okresowych ruchów kończyn w czasie snu i jego wpływu na rokowanie w udarze mózgu są niejednoznaczne. Niektóre dane naukowe wskazują, że zespół ten może się wiązać z poważniejszymi następstwami udaru. - Czy leczenie zespołu niespokojnych nóg i/lub zespołu okresowych ruchów kończyn w czasie snu wpływa na śmiertelność i rokowanie w udarze mózgu?
Nie przeprowadzono badań naukowych dotyczących tego zagadnienia.
Podsumowanie
Aktualne dane naukowe wskazują na istnienie wzajemnych powiązań między zaburzeniami snu a udarem mózgu i stanowią zachętę do bliższej współpracy między specjalistami w dziedzinie zaburzeń snu a klinicystami leczącymi pacjentów z udarem mózgu.
